A entrevista com o especialista em Odontogeriatria, Eduardo Hebling, apresenta um pouco mais sobre a doença de Parkinson e a sua relação com a saúde bucal.
O mal de Parkinson – doença degenerativa progressiva crônica do sistema nervoso central e com avanço lento – está presente em todas as regiões do globo, atingindo homens e mulheres de todas as raças e de todas as classes socioeconômicas. Dados estatísticos mostram que de 7 a 10 milhões de pessoas no mundo sofrem com a presença da doença. Por: Vanessa Navarro
Eduardo Hebling – A doença de Parkinson (DP) é uma patologia neurodegenerativa lenta, progressiva e irreversível, até o presente momento, do sistema nervoso central. Foi descrita, pela primeira vez, em 1817, por James Parkinson, que a denominou de paralisia templorosa e, posteriormente, a doença levaria o seu nome. Essa doença é idiopática, ou seja, sua etiologia é desconhecida.
A doença é caracterizada pela degeneração e morte progressivas dos neurônios situados na região do cérebro denominada de substância negra (base do mesencéfalo), resultando em uma diminuição do neurotransmissor Dopamina, envolvido na transmissão dos sinais nervosos, no controle de movimentos, no aprendizado, no humor, nas emoções, na cognição, no sono e na memória. Essa diminuição da Dopamina nos núcleos basais dos neurônios produz uma disfunção na regularização das principais estruturas cerebrais implicadas no controle dos movimentos.
Essas alterações motoras estão relacionadas com a diminuição da secreção da Dopamina pelos centros dopaminérgicos e por um aumento da atividade das vias da Acetilcolina, outro neurotransmissor, responsável, sobretudo, pela contração muscular.
A DP é caracterizada pela combinação de três sinais e sintomas clássicos: tremor de repouso, bradicinesia (lentidão anormal dos movimentos) e rigidez muscular.
Além desses sinais e sintomas, o paciente pode também apresentar: micrografia (redução do tamanho das letras na escrita), instabilidade postural (dificuldade em manter-se em pé), alterações na marcha (há dificuldade em iniciar e parar a marcha, e as mudanças de direção são custosas, com numerosos pequenos passos), postura encurvada para frente, deterioração da fluência da fala (gagueira), depressão e ansiedade, dificuldades de aprendizagem, insônias, perda do sentido do olfato (o que diminui o apetite, podendo levar a fragilidade).
Odonto Magazine – Após o aparecimento dos sintomas, quais são as expectativas em relação à progressão da doença?
Eduardo Hebling – Após o aparecimento dos sintomas, o curso da doença é progressivo ao longo de 10 a 25 anos. O agravamento da doença pode levar a alterações no humor, a depressão e, em cerca de 10% dos casos, a demência. As pessoas com DP não morrem por serem portadoras da doença, mas devido às consequências da evolução desta, pois o paciente fica fragilizado e predisposto a outras patologias, como a pneumonia de aspiração (o fraco controle dos músculos pode predispor à deglutição de restos alimentares para os pulmões) e outras infecções, devido à imobilidade.
O diagnóstico médico é realizado pelo exame clínico, com a detecção dos sinais característicos e testes musculares e de reflexos. Normalmente, não há alterações em exames, como a tomografia computadorizada cerebral, eletroencefalograma ou na composição do líquido cefalorraquidiano. Técnicas da Medicina Nuclear, como SPECTs e PETs podem ser úteis para avaliar o metabolismo dos neurónios dos núcleos basais.
Na DP, a degeneração neuronal afeta vários grupos de neurônios no sistema nervoso central, sobretudo, os neurônios dopaminérgicos da pars compacta da substância negra. A perda celular nesse núcleo é acentuada, chegando a uma redução de 60-80% do número normal de células nervosas, quando a doença se manifesta de maneira inequívoca. Essas células dopaminérgicas, especialmente susceptíveis, dão origem à via nigroestriatal. Os corpos celulares na substância negra projetam os seus axônios diretamente ao estriado, onde liberam dopamina, como neurotransmissor. Há uma correlação nítida entre a perda de dopamina no estriado e os sintomas motores da síndrome parkinsoniana, especialmente com a bradicinesia.
Além da degeneração acentuada da substância negra, a perda celular ocorre em vários outros núcleos subcorticais do sistema nervoso central e, inclusive, no sistema autonômico periférico. Nas fases avançadas da doença, há alterações no córtex cerebral. Essas anormalidades patológicas justificam a observação de que os pacientes com DP apresentam muitas outras manifestações clínicas não motoras, como: constipação intestinal, urgência miccional, impotência sexual, sudorese excessiva, hipersonolência diurna, insônia, outros distúrbios do sono (distúrbio comportamental do sono REM), depressão, ansiedade, perda cognitiva, demência, apatia, delírios e alucinações e dermatite seborreica. Assim, muitos outros problemas clínicos irão se apresentar durante o curso da doença. Nas fases avançadas, as alterações cognitivas assumem uma importância até maior que os próprios problemas motores.
A história familiar positiva é um fator que eleva o risco para o desenvolvimento da doença, indicando uma predisposição genética.
Odonto Magazine – Como e em qual estágio a doença de Parkinson pode interferir na saúde bucal?
Eduardo Hebling – A DP pode ser classificada nos seguintes estágios (Escala de Hoehn & Yahr, 1967): 0= ausência de doença; 1= presença de sintomas motores apenas; 2= sintomas motores bilaterais; 3= sintomas bilaterais e moderada instabilidade postural, paciente é independente; 4= incapacidade funcional grave, ainda fica em pé e anda com ajuda; 5= restrito ao leito e à cadeira de rodas.
Até o estágio 3, o paciente pode ser atendido, normalmente, no ambiente ambulatorial do consultório. Nos estágios 4 e 5, por vezes, o paciente necessitará de atendimento domiciliário ou, em casos que exijam maiores intervenções, de atendimento hospitalar.
As consultas devem ser planejadas previamente, de forma a serem eficientes, eficazes e de curta duração. O melhor período de atendimento é pela manhã, cerca de 1,5 horas após o uso da medicação para a doença. O uso de mordedores ou pinças pode facilitar a abertura e o controle dos movimentos da boca.
O uso de isolamento absoluto com lençol de borracha pode prevenir a deglutição involuntária de restos de restaurações ou de água das canetas. O sugador de alta potência deve ser sempre utilizado, para prevenir engasgos, bem como o uso de dois sugadores, para o isolamento absoluto, sendo um posicionado de forma constante abaixo do lençol de borracha. O paciente deve ser sentado em posição semissupina, posicionado com o encosto da cadeira reclinado em torno de 450 em relação ao solo e com o conjunto da cadeira em posição mais baixa, de modo a prevenir a hipotensão postural e permitir uma postura de trabalho mais ergonômica da equipe de atendimento. O trabalho em equipe, com uso de técnicas de trabalho de quatro a seis mãos (uma a duas auxiliares), deve ser priorizado para que o atendimento seja realizado com eficiência e qualidade. Almofadas ou rolos de campos de tecido podem ser utilizados para apoiar os braços, pernas e pescoço do paciente com movimentos involuntários. Para pacientes idosos, o uso de mantas ou cobertores pode permitir um controle da temperatura corporal em salas climatizadas com uso de aparelhos de ar condicionado ou em regiões de temperatura fria.
O controle dos sinais vitais deve ser aferido antes, durante e depois de cada intervenção. Estando o paciente com sinais vitais controlados e com frequência respiratória adequada, todos os tipos de procedimentos odontológicos podem ser realizados.
Odonto Magazine – Como o dentista pode orientar o paciente e a família na questão da prevenção das doenças bucais?
Eduardo Hebling – O planejamento do atendimento odontológico desses pacientes deve considerar o estágio e a evolução da doença. Para cada paciente, medidas individualizadas podem ser propostas para cuidados de reabilitação (com escolha de procedimentos mais simples, de menor complexidade técnica), cuidados paliativos (para os casos avançados da doença) e cuidados preventivos. O envolvimento do paciente (enquanto se mantiver o domínio cognitivo), dos familiares e dos cuidadores é fundamental para o sucesso do tratamento, tanto das doenças bucais quanto da DP. Consultas rotineiras de avaliação da condição de saúde bucal devem ser realizadas, bem como a instituição de medidas preventivas para o controle e prevenção das principais doenças bucais, a doença cárie (sobretudo, a cárie radicular) e as doenças periodontais. O aprimoramento dos conhecimentos sobre cuidados bucais dos familiares e cuidadores é essencial nesse contexto.
Odonto Magazine – Qual é a relação da doença de Parkinson com uma possível disfagia, que pode ocorrer em até 50% dos casos?
Eduardo Hebling – A disfagia, ou seja, a alteração da deglutição que dificulta a formação e o transporte do bolo alimentar, bem como da saliva, da boca para o estômago, é um dos sinais de alterações neurológicas, como é o caso da Doença de Parkinson. O processo da deglutição requer a coordenação de seis nervos cranianos, do tronco cerebral, do córtex e de 26 músculos da boca, faringe e esôfago. Os nervos cranianos que participam da deglutição são o trigêmeo (V par), o facial (VII par), o glossofaríngeo (IX par), o vago (X par), o acessório (XI par) e o hipoglosso (XII par). Os nervos sensoriais levam o estímulo até o cérebro. Os músculos que participam da deglutição recebem os impulsos mandados pelo córtex. O tronco cerebral é responsável pela organização e decisão da deglutição. Ele decide se a deglutição é necessária ou não, inibe todos os movimentos desnecessários quando existe a decisão para deglutir e ativa os reflexos. Quando todos os processos para a deglutição forem elaborados, ela ocorre de forma automática, sem decisões voluntárias. Na DP, a disfagia está associada às desordens neuromusculares, com alterações na musculatura ou na sensibilidade do processo de deglutição. Mesmo ocorrendo a hipossalivação induzida pela medicação para a DP, a dificuldade de deglutição pode gerar o acúmulo de saliva na cavidade oral do paciente, fazendo com que ele babe pelos cantos da boca ou induza a movimentos de engasgos. Essa dificuldade de deglutição pode reduzir a adesão a uma dieta correta, podendo levar a uma fragilidade do paciente, ou pode, ainda, induzir a aspiração de alimentos, causando até a morte do paciente. A atuação conjunta com fonoaudiólogos, aplicando exercícios específicos para estimular a musculatura, e de nutricionistas, indicando uma dieta correta de alimentos fáceis de serem deglutidos e ricos em recursos energéticos, pode prevenir essas ocorrências.
Odonto Magazine – A bradicinesia é um fator comum em pacientes que sofrem com a doença de Parkinson, e, frequentemente, envolve a musculatura orofacial. Quando o dentista deve perceber a interferência dessa hesitação do movimento e como definir o tratamento adequado?
Eduardo Hebling – Os testes de diagnóstico da bradicinesia, mencionados anteriormente, podem identificar esse sinal da doença.
O uso de medicação específica (principalmente a levodopa) minimiza esses efeitos. A terapia conjunta com fonoaudiólogos pode reduzir esses efeitos na musculatura facial do paciente.
Odonto Magazine – Existe algum tipo de capacitação e/ou treinamento para o cirurgião-dentista responsável pelo tratamento bucal de pessoas portadoras do mal Parkinson, segunda doença neurodegenerativa mais comum, depois da doença de Alzheimer?
Eduardo Hebling – Sim, o Conselho Federal de Odontologia (CFO) do Brasil reconhece duas possíveis especialidades para o atendimento de pacientes portadores de DP: o especialista em Pacientes com Necessidades Especiais (principalmente para os casos precoces da doença, em pacientes com idade abaixo de 50 anos) e o especialista em Odontogeriatria (para a maioria dos pacientes portadores de doenças neurodegenerativas, com as doenças de Alzheimer e de Parkinson, com idade acima dos 60 anos). O Brasil é um dos países pioneiros no reconhecimento dessas especialidades. Muitos países desenvolvidos, com é o caso dos EUA, ainda não conseguiram o reconhecimento dessas especialidades. O reconhecimento de uma especialidade é importante para estimular a busca de conhecimentos específicos e para capacitar profissionais para o atendimento e prevenção das doenças bucais nessa população.
Odonto Magazine – Existe um protocolo de atendimento odontológico determinado por autoridades em saúde bucal para os pacientes portadores da doença de Parkinson?
Eduardo Hebling – Protocolos de atendimento odontológico para pacientes portadores de DP são estabelecidos na literatura científica, mas não ainda por órgãos e entidades representativas da Odontologia no Brasil. A Câmara Técnica de Odontogeriatria do Conselho Regional de Odontologia do Estado de São Paulo (CROSP), da qual faço parte, tem iniciado a elaboração de protocolos de atendimento para diversas morbidades que afetam os idosos e exigem manejos odontológicos específicos.
Contudo, a elaboração desses protocolos é abrangente e detalhista, o que faz com que esse processo seja moroso e demore a ser posto em prática. Por isso, o processo de educação continuada por parte de todos os profissionais que atuam com pacientes idosos é fundamental para se obter tais conhecimentos. A realização de uma anamnese bem elaborada e direcionada para detectar as várias alterações ou doenças sistêmicas que podem ocorrer em pacientes idosos, permite o diagnóstico e previne as possíveis dificuldades de tratamento desses pacientes. Não é incomum que o cirurgião-dentista seja o primeiro profissional a detectar os sinais da DP em pacientes, alertando-os ou a seus familiares sobre a presença da doença.
Odonto Magazine – Como o cirurgião-dentista pode auxiliar as questões psicológicas apresentadas pelos pacientes vítimas deste mal?
Eduardo Hebling – O tratamento multidisciplinar é fundamental para o controle da doença e manutenção da saúde e qualidade de vida do paciente. A ajuda de um psicólogo pode aliviar os sinais de depressão, quando necessário. O cirurgião-dentista, que atuará nessa equipe, pode trocar informações com os vários profissionais envolvidos sobre as condições de saúde do paciente, bem como orientar a família na busca de profissionais específicos e qualificados, sejam médicos, fonoaudiólogos, nutricionistas, fisioterapeutas e psicólogos. Como profissional de saúde, o cirurgião-dentista deve estimular o paciente, cuidadores e familiares na adesão aos tratamentos propostos.
Odonto Magazine – Quais são os passos a serem seguidos pelo cirurgião-dentista para realizar um atendimento de qualidade junto aos outros profissionais de saúde?
Eduardo Hebling – O cirurgião-dentista que atuará na equipe multidisciplinar de atendimento do paciente portador de DP deve interagir com os demais profissionais de saúde, trocando informações de saúde e estimulando o paciente e seus cuidadores ou familiares a aderirem às recomendações de cada profissional. Em relação aos médicos (neurologistas ou psiquiatras), o profissional de saúde bucal deve estar atento na identificação dos principais efeitos colaterais da medicação (hipossalivação, aumento da bradicinesia, hipotensão ortostática, entre outras) que afetam nos cuidados e manejo do paciente.
A comunicação entre esses profissionais pode permitir a troca de alguns fármacos, refletindo em menores efeitos colaterais, facilitando o tratamento e a manutenção da qualidade de vida do paciente.
Odonto Magazine – Como o cirurgião-dentista deve proceder, caso surja à necessidade de uma intervenção odontológica mais invasiva?
Eduardo Hebling – Para os casos avançados da doença que exijam intervenções odontológicas mais invasivas, o atendimento hospitalar deve ser realizado. Para tanto, os profissionais que não estiverem inseridos em um quadro clínico de hospital, podem atuar em conjunto com a equipe de Odontologia Hospitalar ou de especialistas em Bucomaxilofacial. Esses profissionais, em conjunto com a equipe médica de anestesistas do hospital, poderão intervir na melhor logística para o atendimento do paciente.
Odonto Magazine – Como o profissional de saúde bucal deve agir para auxiliar na qualidade de vida do paciente portador da doença de Parkinson?
Eduardo Hebling – A qualidade de vida do paciente portador de DP é prejudicada pela perda dentária ou impossibilidade de uso de próteses removíveis. Na prevenção da perda dentária, é fundamental o controle rotineiro dos agentes etiológicos e dos fatores predisponentes para as principais doenças bucais, a doença cárie e as doenças periodontais. A redução e controle do biofilme bacteriano pelo paciente ou seus cuidadores pode ser realizada com uso de escovas elétricas, de escovas com os cabos modificados (para facilitar a apreensão da mesma pelo paciente), de furquilhas (para o uso do fio dental) e de aplicações de antissépticos bucais na forma de spray. O uso de bochechos e de aparelhos de irrigação pode ser contraindicado em casos mais avançados da doença, devido à dificuldade de controle da deglutição, podendo levar a complicações de aspiração involuntária dos produtos. A profilaxia profissional e o uso de substâncias fluoretadas, na forma de gel ou verniz, por parte do profissional, e de dentifrício com alta concentração de flúor (5.000 ppm, confeccionado em farmácia de manipulação), por parte do paciente, são medidas a serem realizadas de forma rotineira ou periódica, dependendo do risco apresentado pelo paciente. Em casos avançados da doença, onde a incapacidade de locomoção a um consultório dentário pode ocorrer, o atendimento domiciliário pode ser realizado pelos profissionais capacitados. Em casos de intervenções odontológicas maiores, o atendimento hospitalar deve ser escolhido.
A hipossalivação induzida pela terapia medicamentosa da doença, a qual pode predispor às doenças bucais e à falta de retenção de próteses removíveis, pode ser controlada pelo uso de substitutos salivares em spray e pelo estímulo da ingestão de água. A falta de retenção de próteses removíveis pode ser prevenida com uso de adesivos ou pela inserção de implantes osseointegrados e de sistemas de retenção de próteses, nos estágios iniciais da doença. Nos portadores dessas próteses (parciais ou totais) sem sistemas de retenção, com o avanço da doença, é frequente a recomendação de não uso das mesmas, para evitar possíveis acidentes nos pacientes, gerando dificuldades mastigatórias, fonatórias e sociais, prejudicando a qualidade de vida e podendo levar a quadros de fragilidade.
Odonto Magazine – Por se tratar de uma doença hereditária, engana-se o profissional de saúde bucal que pensa que o Parkinson acomete apenas os idosos. Os jovens também podem apresentar os sintomas negativos trazidos pela enfermidade. Os cirurgiões-dentistas brasileiros, independentemente da especialidade, estão preparados para o iminente crescimento do número de casos de pessoas portadoras de tal mal?
Eduardo Hebling – A história familiar positiva é um fator que eleva o risco para o desenvolvimento da doença, indicando uma predisposição genética. Embora existam famílias com grande concentração de casos de parkinsonismo, a grande maioria não apresenta história familiar positiva ou o número de parentes afetados é muito pequeno. Os avanços recentes nas técnicas de genética molecular permitiram a busca por genes associados com a doença. Em 1997, foi identificado em uma família greco-italiana o primeiro gene responsável pelo aparecimento de um de tipo de parkinsonismo familiar com herança autossômica dominante que foi designado PARK1.
Pouco tempo depois, foi identificado o PARK2, responsável pelo aparecimento de um parkinsonismo juvenil ou precoce (antes dos 21 anos de idade) com herança autossômica recessiva. Até o presente momento, a lista de genes associados aos casos de parkinsonismo familiar chegou ao PARK15.
Entretanto, apenas as mutações nos genes da PARK5, PARK7 e PARK8 já foram identificadas. Essas formas de parkinsonismo genético são chamadas de monogênicas, porque dependem de anormalidades em apenas um gene. Análises realizadas em população de pacientes com doença de Parkinson demonstraram que uma pequena porcentagem de pessoas era portadora dessas mutações. Atualmente, os achados genéticos indicam uma teoria que a maioria dos pacientes tenha uma causa poligênica para a sua doença.
Os cirurgiões-dentistas devem apresentar conhecimento da doença, seus sinais e sintomas, sua evolução e sua interação com a saúde bucal do paciente, desenvolvendo as técnicas de manejo adequadas na prevenção e tratamento das doenças bucais e interagindo com os demais profissionais de saúde, familiares e cuidadores, que suportam a rede de saúde e social na terapia e controle da doença. Para tanto, a educação continuada é fundamental, com a participação de cursos e palestras sobre o assunto e/ou no desenvolvimento de capacitação ampliada, em cursos de especialização em Odontogeriatria, por exemplo.
