Saúde oral do paciente com distúrbio da tireoide

A entrevista com Geraldo de Oliveira Silva-Junior apresenta as características dos distúrbios tireoidianos, ressaltando a importância de tratamento odontológico especial a esses pacientes.

Distúrbios da tireoide estão entre as mais prevalentes condições médicas. Suas manifestações variam consideravelmente de região para região, e são determinadas, principalmente pela disponibilidade de iodo na dieta.

Por Vanessa Navarro

 

Odonto Magazine – Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), qual é atual situação de tais distúrbios tireoidianos, incluindo perfil mais atingido?
Geraldo de Oliveira Silva-Junior – A OMS estima que dois bilhões de pessoas, incluindo 285 milhões de crianças em idade escolar, ainda têm deficiência de iodo, definida como uma excreção urinária de iodo inferior a 100 mg/l. Tal fato tem repercussões importantes sobre o crescimento e desenvolvimento, e é a causa mais comum de deficiência mental evitável em todo o mundo.
O hipotireoidismo é uma doença comum, afeta mais as mulheres do que os homens e torna-se mais frequente com o avançar da idade.

Pelo menos 46% dos pacientes brasileiros que sofrem de hipotireoidismo estão recebendo tratamento inadequado, sendo que, desse total, 28% estão insuficientemente tratados e 18,6% recebem o tratamento em excesso

Odonto Magazine – O que o profissional de saúde bucal precisa saber sobre o funcionamento da tireoide, uma das maiores glândulas do corpo humano e que precisa estar em perfeito estado de funcionamento para garantir o equilíbrio e a harmonia do organismo?

Geraldo de Oliveira Silva-Junior – A tireoide é uma glândula endócrina com funcionamento regulado por ação de hormônios tireoideotrópicos sintetizados pela hipófise. Encontra-se localizada na região anterior do pescoço, logo abaixo da laringe e aderida à superfície da traqueia, sendo responsável pela secreção dos hormônios: Tiroxina (T4), Tri-iodotironina (T3) e também Calcitonina.
Os distúrbios decorrentes desta glândula provocam alterações no metabolismo do organismo, seja a supra-atividade estimada (hipertireoidismo), ou a baixa atividade (hipotireoidismo), cada uma causando implicações típicas. Já o metabolismo da calcitonina auxilia o processo de calcificação dos ossos, promovendo a remoção da quantidade excessiva de cálcio existente na corrente sanguínea, deslocando-o para o tecido ósseo, principalmente durante a fase de crescimento.
O desequilíbrio na produção de hormônios da tireoide surge de uma disfunção da própria glândula tireoide, a glândula hipófise, que produz o hormônio estimulante da tireoide (TSH), ou o hipotálamo, que regula a hipófise via hormônio liberador de tireotrofina (TRH). As concentrações de TSH aumentam com os anos, o que requer testes com correção de idade. O hipotireoidismo afeta entre 3 e 10% dos adultos, com maior incidência em mulheres e idosos. Classificando os distúrbios, é possível agrupá-los em tipos específicos, que inclui: hipotireoidismo, hipertireoidismo/tireotoxicose, bócio, nódulos tireoidianos e o câncer de tireoide.

 

Odonto Magazine – Existem dois tipos de distúrbios da tireoide que são os mais comentados entre a população: o hiper e o hipotireoidismo. Ambos os desiquilíbrios tireoidianos trazem consequências importantes para a saúde oral. Quais são manifestações locais ou sistêmicas associadas às duas classificações?
Geraldo de Oliveira Silva-Junior – Os distúrbios decorrentes da glândula tireoide provocam drásticas alterações no metabolismo do organismo.
O hipotireoidismo é a doença mais comum da tireoide, ocorre mais frequentemente em mulheres e pessoas com mais de 60 anos de idade, e tende a se repetir entre os membros da família.
Entre os sinais e sintomas mais comuns relacionados ao distúrbio, estão: atraso na fase de relaxamento dos reflexos osteotendíneos; edema periorbital; pele infiltrada, fria e seca; letargia, sudorese diminuída; rouquidão; parestesia; constipação intestinal; diminuição da acuidade auditiva; e ganho de peso¹.
Sobre as complicações e/ou manifestações orais mais frequentes, nos casos de hipotireoidismo, é possível citar a situação de bebês com cretinismo (hipotireoidismo congênito). As crianças podem apresentar lábios espessos, macroglossia, erupção dentária retardada e má oclusão resultante. A única alteração bucal específica manifestada por adultos com hipotireoidismo adquirido é a macroglossia.
Na literatura, podem-se encontrar os termos hipertireoidismo e tireotoxicose empregados como sinônimos, porém, conceitualmente, o primeiro se refere ao aumento da produção de hormônios pela tireoide, e o segundo refere-se ao quadro clínico decorrente da exposição dos tecidos-alvo ao excesso de hormônios tireoidianos (seja por dano, hiperfunção da glândula ou por ingestão de hormônios tireoidianos). Somente em raras ocasiões, o hipertireoidismo não leva à tireotoxicose, como no caso da resistência aos hormônios tireoidianos, em que os tecidos-alvo não são capazes de responder ao seu estímulo.
Os sinais e sintomas mais comuns relacionados ao tireotoxicose, são: taquicardia, fibrilação atrial; tremor de extremidades; bócio; pele quente e úmida; fraqueza muscular, miopatia proximal; retração palpebral; ginecomastia; intolerância ao calor, sudorese aumentada; palpitação; cansaço, fraqueza; perda de peso com aumento do apetite; diarreia; poliúria; oligomenorreia, perda de libido².
Das complicações e/ou manifestações orais, no caso de tireotoxicose, podemos destacar: a osteoporose envolvendo o osso alveolar, cáries dentárias e a doença periodontal.
Os dentes e os maxilares se desenvolvem rapidamente, e a perda prematura de dentes decíduos com erupção precoce dos dentes permanentes é comum. Foi relatado que bebês eutireoidianos de mães hipertireoidianas apresentam dentes erupcionados ao nascimento. Alguns pacientes com tireotoxicose apresentam “tireoide lingual”, o que consiste em tecido tireoidiano abaixo da área do forame cego da língua.
Se o cirurgião-dentista detectar um tumor lingual em um paciente eutireoidiano, um médico deve ser acionado para examina-lo antes da remoção cirúrgica, para assim avaliarmos se a massa apresenta atividade glandular compatível com a tireoide. Normalmente, é realizado um exame com iodo radioativo.
Nas tireoidites, a dor associada à tireoidite subaguda pode irradiar para o ouvido, ossos maxilares ou região occipital. Rouquidão e disfagia podem ocorrer. O paciente pode relatar nervosismo, palpitações e cansaço. Na palpação, a tireoide encontra-se aumentada, firme, frequentemente nodular e, em geral, muito sensível à palpação.

Odonto Magazine – Existe algum tipo de protocolo para o atendimento em consultório odontológico de pacientes portadores de distúrbios na tireoide?

Geraldo de Oliveira Silva-Junior – Antes mesmo de aportarmos um protocolo básico de atendimento odontológico, é preciso frisar que, na parte integrante dos cuidados aos indivíduos com distúrbio de tireoide ou qualquer outra condição sistêmica, ou até mesmo em pacientes hígidos, o cirurgião-dentista deverá realizar uma boa anamnese – ferramenta fundamental para o sucesso do tratamento, e que deverá conter informações sobre a saúde geral do indivíduo, incluindo a saúde psicológica.
Em casos de pacientes com distúrbios tireoidianos, existe um protocolo básico de atendimento, onde o dividimos de acordo com as condições clínicas que o paciente possa apresentar.
Da doença não diagnosticada, para ambas as alterações – seja no hipotireoidismo ou no hipertireoidismo (tireotoxicose), é preciso avaliar a presença de sinais típicos da condição. É feita a solicitação de exames complementares (principalmente exames laboratoriais para TSH, T3 e T4 livre) e encaminhamento para diagnóstico e tratamento médico.
Quando a doença está diagnosticada e tem curso clínico de total controle, fica indicada a realização do tratamento odontológico, de maneira natural, para que sejam prevenidas as infecções orais agudas ou crônicas.
Já para condição clínica de doença diagnosticada não tratada ou mal controlada, no caso do hipotireoidismo, é preciso solicitar parecer médico, evitar procedimentos cirúrgicos e uso de depressores do sistema nervoso central, como barbitúricos, narcóticos.
Quando do hipertireoidismo (tireotoxicose), fica indicada a solicitação do parecer médico, evitar procedimentos cirúrgicos e uso de epinefrina ou aminas vasopressoras.

Odonto Magazine – De acordo com a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, um dos problemas mais frequentes da tireoide são os nódulos, que não apresentam sintomas. Estima-se que 60% da população brasileira tenham nódulos na tireoide em algum momento da vida. Como o cirurgião-dentista pode auxiliar os pacientes portadores de distúrbios tireoidianos na questão de avaliação e prevenção de possíveis alterações?
Geraldo de Oliveira Silva-Junior – O cirurgião-dentista pode – e deve – realizar o exame físico de pescoço, identificando ou não alterações de volume e forma da glândula tireoide.
A região anterior do pescoço pode ser examinada à procura de cicatrizes cirúrgicas antigas. A região dorsal posterior da língua deve ser analisada à procura de um nódulo que possa representar tecido tireoidiano lingual. Já a área imediatamente superior e lateral da cartilagem tireoide deve ser palpada para observar a presença de um lobo piramidal.
Embora seja difícil de detectar, a glândula tireoide normal pode ser palpada em muitos pacientes. Ela pode estar borrachoide, sendo mais facilmente identificada solicitando ao paciente para deglutir durante o exame. Quando o paciente deglute, a tireoide se eleva; massas no pescoço que podem estar associadas a ela também se elevam (movem- se superiormente).
Nódulos na região da área de linha média do ducto tireoglosso se movem para cima com a protrusão da língua do paciente. Uma glândula tireoide aumentada por hiperplasia (bócio) apresenta-se mais mole do que a glândula normal. Adenomas e carcinomas

 

Odonto Magazine – Qual é a real importância da utilização do protetor de tireoide para uso em radiologia odontológica?
Geraldo de Oliveira Silva-Junior – Em função da Portaria 453 (diretrizes básicas de proteção radiológica em radiodiagnóstico médico e odontológico), é recomendado o uso do protetor de tireoide, assim como o avental de borracha plumbífera na Odontologia.
O protetor de tireoide em radiologia odontológica deverá ser exclusivamente utilizado para radiografias intraorais. Já nos exames extraorais, como tomografias computadorizadas cone beam e telerradiografias, o seu uso não é indicado, pois pode prejudicar a visualização de estruturas importantes para o diagnóstico.
Entretanto, buscas na literatura sobre a comprovação científica do seu uso e os prejuízos gerados, assim como sobre a dose de radiação secundária acumulada, mostram que os trabalhos não são conclusivos e enfáticos, não fazendo afirmações definitivas, além de usarem metodologias diferentes e não comparáveis sobre a recomendação do protetor de tireoide na Odontologia, o que sugere que sua indicação, às vezes, apresenta enfoque exagerado e não científico.
É preciso deixar claro que, se o profissional usar corretamente o equipamento de raios-X, realizar a técnica preconizada (de acordo com a dose de radiação específica para cada região da cabeça), usar o sensor digital de medição de radiação, a dose de radiação na tireoide será muito pequena quando o paciente não puder fazer uso do protetor.

 

Odonto Magazine – Como o cirurgião-dentista deve agir para realizar um atendimento de qualidade junto aos outros profissionais de saúde?
Geraldo de Oliveira Silva-Junior – Em todos os segmentos da Odontologia, faz-se necessário o pensamento e o entrosamento deste profissional em uma equipe multidisciplinar, visto que a equipe multidisciplinar tem sua formação centrada nas necessidades da pessoa, portanto, ela não é pré-organizada.
A demanda das necessidades do paciente é o que fará com que os profissionais da saúde se integrem, com o propósito de satisfazer as necessidades globais da pessoa, proporcionando seu bem-estar. Especificamente na atenção integral aos pacientes portadores de distúrbios de tireoide, faz-se necessário esse feedback por meio da equipe de saúde que proporciona o tratamento global do indivíduo, portanto, muitas vezes, na primeira abordagem no atendimento de portadores de alterações da tireoide, faz-se necessário a solicitação da avaliação médica antes de realizar qualquer procedimento odontológico nesses pacientes.

 

Odonto Magazine – Boatos sobre a fluoretação da água associada ao aumento dos casos do câncer de tireoide circundam nos bastidores odontológicos. O que a senhor pode esclarecer sobre o assunto?
Geraldo de Oliveira Silva-Junior – Diversos países do mundo, nos quais a cárie é uma doença controlada em termos de saúde pública, optaram por não utilizar a fluoretação da água. Contudo, os representantes desses países, na Assembleia Mundial da Saúde, posicionam-se favoravelmente à fluoretação nas localidades onde essa medida é recomendada, segundo as técnicas de saúde pública.
Não há evidência científica de que em baixas concentrações, conforme a encontrada nos oceanos, e preconizada para uso em saúde pública, o flúor represente algum risco para a saúde humana.
É comprovado que o flúor é um importante mineral usado na prevenção à cárie dentária e remineralização do esmalte e, cada vez mais profissionais usam esse recurso como coadjuvante no tratamento da doença cárie.
Os níveis ideais de flúor na água varia entre 0,6 mg/l de água a 0,8 mg/l, sendo considerado padrão aquele que fique a 0,7 mg/l. Contudo, em concentrações elevadas, o flúor é uma substância tóxica que pode causar distúrbios de atenção, concentração e memória, além de outros problemas orgânicos, dentre eles distúrbios da glândula tireoide. Embora os pesquisadores não saibam como o consumo de fluoreto pode provocar alterações na tireoide, os efeitos parecem estar influenciados pela dieta e pela genética.

 

Referências

1. Zulewski H, Muller B, Exer P, Miserez AR, Staub JJ. Estimation of tissue hypothyroidism by a new clinical score: evaluation of patients with various grades of hypothyroidism and controls. J Clin Endocrinol Metab. 1997;82(3):771-6.

2. Jameson JL, Weetman AP. Disorders of the Thyroid Gland. In: Fauci AS, Braunwald EB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, editors. Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York: McGraw-Hill; 2008. p. 2224-47.